某勘察基础工程公司与某实业有限公司签订了某房地产项目的基坑支护、降排水施工合同，勘察公司主要负责该项目的地基开挖。因该项目两个方向都紧邻住宅小区（A小区、B小区），开挖项目地基可能会引发周边房屋裂缝，勘察公司吸取以往其他项目教训，为分清裂缝产生的责任，故向四川省XX市XX公证处申请对A小区、B小区部分房屋现状申请保全证据。

公  证  书

（XXX）川XX证字第XX号

申请人：XX勘察基础工程公司，统一社会信用代码：XXXXXX，住址：XXXX，负责人：李某。

委托代理人：周某，男，一九XX年XX月XX日出生，公民身份号码：XXXX。

公证事项：保全证据

申请人XX勘察基础工程公司的委托代理人周某于二〇一八年四月八日向本处申请对A小区、B小区以及XX区XX大道南三段X号项目名称为“XXXX”的部分楼房、围墙的现状进行证据保全。

根据《中华人民共和国公证法》和《公证程序规则》的规定，XX公证处指派公证员、公证人员会同XX勘察基础工程公司委托代理人周某、XX勘察基础工程公司工作人员冷某（身份证号码：XXXXXX）与拍摄人员康某（身份证号码：XXXX）于二○一八年五月八日九点三十三分来到XX路XX号A小区。

二○一八年X月X日九点四十分，XX勘察基础工程公司委托代理人周某、XX勘察基础工程公司工作人员冷某、拍摄人员康某、XX公证处公证员、公证人员在经理的带领下，依次查看了A小区一期1栋4单元外貌现状、地下室内部现状、一期1栋1单元外貌现状、停车场出口地面现状、一期4栋1单元外貌现状、一期4栋2单元外貌现状、一期4栋3单元外貌现状、一期4栋3单元1-2号房内现状、二期3栋1单元外貌现状、二期3栋2单元外貌现状、二期3栋3单元外貌现状、二期4栋1单元外貌现状、二期4栋1单元1-1号房内现状、二期4栋2单元外貌现状、二期4栋3单元外貌现状。

二○一八年X月X日十三点十二分，XX勘察基础工程公司委托代理人周某、XX勘察基础工程公司工作人员冷某、拍摄人员康某、XX公证处公证员、公证人员到XX路XX号B小区，一行人在张队长的指领下，依次查看了B小区4栋2单元外貌现状、4栋2单元和4栋1单元楼顶现状、4栋1单元外貌现状、地下室内部现状、5栋5单元外貌现状、5栋4单元外貌现状、5栋4单元外貌现状、5栋2单元外貌现状、B小区小区围墙现状。

二○一八年X月X日十四点三十分，XX勘察基础工程公司委托代理人周某、XX勘察基础工程公司工作人员冷某、拍摄人员康某、XX公证处公证员、公证人员一同查看XX区XX路项目名称为“XXXX”的西侧部分围墙现状。上述现场状况详见附件光盘，整个过程于二○一八年X月X日十四点三十五分结束。

上述整个过程公证员、公证人员均在现场。由公证员制作了《现场记录》一份，拍摄人员康某进行了全程摄像，公证人员刻录摄像光盘十二张。

兹证明，本公证书所附光盘为康某现场拍摄的视频所刻录，光盘内容与当日当时现场实际情况相符。

附：光盘拾贰张。

中华人民共和国四川省XX市XX公证处

公证员

于二○一八年X月X日